Diagnos inom psykiatri: Vad betyder det egentligen?

Psykiatrins historia har präglats av ett flertal paradigmskiften där varje nytt tankesystem har antagits kunna lösa hjärnans gåtor, skapa förståelse för människans inre natur och leda till utveckling av botemedel mot psykiatriska sjukdomar. En efter en har dessa paradigm övergivits och ersatts med nästa.

Varje skifte har medfört ökad kunskap om och bättre förståelse för psyket samt fört psykiatrin ett steg framåt. Detta betyder dock inte att det nuvarande paradigmet i psykiatrin är problemfritt. Ett område som det är mycket viktigt att börja diskutera mer kring är just diagnoser/diagnosernas roll i klinisk psykiatri. Vad menar jag med detta? Det man först kommer att tänka på är kanske själva diagnostiken, vilket i sig är väl värt att diskutera, men främst menar jag att själva begreppet “diagnos” kanske kan behöva vår särskilda uppmärksamhet.

För att förstå på vilket sätt detta är ett problem behöver vi börja med att titta på den historiska utvecklingen av psykiatrins olika diagnostiska system.

Har ni undrat vad S:et i förkortningen DSM står för? Det är “statistical”.

“The Bureau of the Census” var först ut med ett system för att registrera och skapa statistik kring patienter med mentala sjukdomar. Deras “Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane” som publicerades 1917 gav upphov till dagens klassifikationssystem.

När den första DSM-upplagan publicerades 1952 hette det gängse paradigmet inom psykiatri “psykobiologisk”. Den upplagan innehöll inga “diagnoser” eller “störningar”. Man definierade då psykisk ohälsa med “reaktioner“, som manisk-depressiv reaktion eller schizofren reaktion.

Eftersom det inte fanns en gemensam arbetsmodell för diagnostik fick en brittisk psykiater (E. Stengel) i uppdrag att titta på olika länder för att kartlägga vilka diagnostiska klassifikationssystem de hade. Han blev då chockad över att se att nästan alla länder hade sitt eget klassifikationssystem (1957). Detta betydde att samma patient med samma kliniska bild kan få olika diagnoser i olika länder.

Detta var säkert inte bra för den psykiatriska forskningen, men det var katastrofalt för psykiatrins tillförlitlighet och renommé. Inom övriga medicinska discipliner var det då mycket på gång. Man hade gjort den första transplantationen 1954, uppfunnit antivirala läkemedel under 60-talet och börjat utveckla helt nya sätt att behandla sjukdomar, som immunologiska eller stamcellbaserade behandlingar under 70-talet. Man hade redan riktigt bra botemedel som hette “antibiotika” och behandlade sjukdomar där man kunde förstå etiologin (orsakssambandet) i sjukdomen på ett tydligt sätt. Jämfört med detta var dåtidens psykiatri inte alls populär.

Stengels artikel blev en “call for action”. 10 år efter DSM-I reviderades den första versionen med den andra upplagan där man hade tagit bort termen “reaktioner”. ICD-8 publicerades då och DSM-II (10 år efter den första upplagan) blev den amerikanska versionen av ICD-8. DSM-II och ICD-8 var nästan identiska, delvis på grund av att kunna göra systemet mer enhetligt. 

Här kan det vara viktigt att nämna den tyske psykiatern Emil Kraepelin som haft stor påverkan på psykiatrins paradigmskifte även efter sin egen tid. Emil Kraepelin var född samma år som  Sigmund Freud, men de hade helt olika åsikter om etiologin av psykiska sjukdomar. Det skulle inte vara fel att påstå att Kraepelin var “biologisk-inställd” enligt den gamla och dualistiska benämningen. Han var inte särskilt intresserad av patientens berättelse och tyckte att det var mer värdefullt med observation (psykisk status). Det var Kraepelin som först identifierade att dementia praecox (dagens schizofreni) och manic-depression (bör motsvara dagens bipolär sjukdom, men egentligen inte, mer om detta tillkommer i ett annat inlägg) inte var samma sjukdom.

Ca 40-år efter Kraepelins död samlades en grupp psykiatrer på Washington University. De var inte nöjda med det då inom psykiatrin rådande paradigmet psykoanalys. De kom senare att kallas neo-kraepelinianer. Det var just denna grupp som publicerade den artikel som förändrade klassifikationssystemen inom psykiatrin för gott och kom att bli den mest citerade artikeln någonsin inom fältet.

Feighner, Robins, Guze, Winokur, Woodruff och Munoz publicerade en artikel som hette “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research” i 1972. De gjorde ett försök att definiera diagnoskriterier baserade på forskning istället för en specifik grupps subjektiva åsikter. I artikeln föreslog de kriterier för olika diagnoser, antal kriterier för att ställa en diagnos och en modell för att forska på validitet för dessa diagnoser. Modellen beaktade fem olika domäner: den kliniska bilden, eventuella labbfynd, sättet för gränsdragning för en diagnos, behov för kontinuerliga bedömningar samt familjeanamnes. Man kan kanske säga att det är lite skillnad från dagens ”symtom-fokuserade” diagnostiska bedömningar.

Detta synsätt är i linje med resten av medicinen där man har kunnat göra stora framsteg. Dessutom var Feighner et al. medvetna om att de föreslagna kriterierna behövde valideras med efterföljande forskning. I själva verket är det tveksamt hur mycket av deras allra första kriterier som baserades på forskning. De gjorde snarare ett försök med att börja någonstans med att prata om (och därmed forska om) samma sak. Ett annat citat ur artikeln handlar om att en atypisk sjukdomsbild i första hand behöver  betraktas som en utmaning till den diagnostiska validiteten av den ursprungliga diagnosen. Hur gör man idag för att problematisera validitet inom psykiatri? Utmanar man befintliga diagnostiska begrepp?

Feighner et al:s artikel har stor betydelse för dagens psykiatri. Anledningen till detta är att många av dessa författare  senare var med i DSM-III-taskforce och publicerade DSM-III. DSM-III har medfört rejäla förändringar för psykiatrin som fortfarande är aktuella.

Man kan säga att det ursprungliga syftet med DSM var att befria psykiatrin från psykoanalysens “tyckande” och föra den närmare vetenskaplig medicin. För att göra detta skapade man samlingar av “kriterier” där huvudsyftet var att olika läkare som bedömer samma patient skulle kunna ställa samma diagnos. När man kan prata om vissa specifika diagnoser med en någorlunda acceptabel samsyn betyder detta att diagnossättet har adekvat reliabilitet. Olika personer kan komma överens om att beskriva något hypotetiskt fenomen och bestämma över vissa specificeringar av detta utifrån närvaro eller frånvaro av vissa egenskaper. Men betyder det att fenomenet i fråga verkligen finns i naturen precis som man har beskrivit det? Med andra ord, hur är det med validitet när man ställer diagnos enligt DSM kriterier? Man kan nog säga att problematisera validitet aldrig har varit den gängse paradigmen inom modern psykiatri. Man har varit mycket upptagen med att ”hitta evidens” eller ”behandla sjukdomar” som diagnosticerades enligt denna modell.

Denna spännande berättelse om DSM kommer att fortsätta i nästa avsnitt där vi ska diskutera diverse (interna och externa) inflytanden över denna process.